الإسهال Diarrhea

اسباب الاسهال عند الاطفال

 الإسهال للاطفال

سبب اسهال الرضع

اسباب اسهال الطفل الرضيع

 Diarrhea

يعرف الإسهال عند الاطفال بأنه زيادة تواتر البراز , طبيعته السائلة , وحجمه . يمكن اعتبار الإسهال الذي يستمر لاكثر من أسبوعين حتى ثلاثة أسابيع بالإسهال المزمن او المستمر.

و فيما يلي أهم أسباب الاسهال عند الاطفال والرضع :

1- يجب أن تتضمن القصة الأعراض المرافقة بالإضافة لنمط نمو الطفل . إن البيلة الدموية وشذوذ الوظيفة الكلوية يقترحان الإصابة بالكلونيات المترفة , بينما التهاب الجلد الشديد المرافق للإسهال (حول الفم , النهايات , العجاني ) يجب أن يقترح التهاب جلد النهايات بالاعتلال المعوي . يجب أن يتم الاستفسار في بند القصة الاجتماعية عن السفر حديثاً , التعرض لظروف غير صحية , ارتياد دور الرعاية غير صحية , ارتياد دور الرعاية اليومية , عوامل الخطورة للـ HIV , والتماس مع المرضى . إن قصة الحمية الغذائية التي تتضمن الأغذية البحرية , الخضار غير المغسولة , الحليب غير المبستر , الماء الملوث , أو اللحوم غير المطبوخة قد تقترح الإصابة بالعوامل الممرضة المنقولة بالطعام أو الماء في حالات الإسهال الحاد .في الحالات المزمنة يعتبر تقدير نوعية وكمية الوارد الفموي , وخاصة خيار السوائل , مساعداً لأن هناك خيارات معينة من السوائل تثير أعراض الإسهال وذلك عن طريق زيادتها للحمل التناضجي . استفسر فيما إذا كانت بداية الأعراض متفقة مع تغيير أدخل على الحمية الغذائية (إيقاف حليب الثدي أو الصيغ إضافة أطعمة معلبة أو حبوب , إضافة مركبات خالية من السكر أو أخرى حاوية على السوربيتول ) .

2- التسمم الغذائي : إن الإقياء المفاجىء والإسهال الانفجاري خلال عدة ساعات من تناول الطعام الملوث يقترح التسمم الغذائي بالذيفانات الجاهزة المنتجة من قبل العنقوديات المذهبة أو العصية سيريوس . إن مسببات المرض المحمول بالطعام يضم ليس فقط جراثيم وفيروسات محددة ولكن أيضاً المعادن الثقيلة , التسمم بالسمك أو السمك المقدد . وفطر المشروم . يترافق بعض هذه المسببات مع المذل , الشلل ,أو تبدلات الحالة العقلية .

3- جراثيم السالمونيلا: لقد ترافقت الإصابة بالسالمونيلا مع الحمى العالية والاختلاجات . وترافقت الإصابة بالعصية الكلولونية المترفة H7:0157 مع التهاب الكولون النزفي والذي يتلى بالتناذر الانحلالي اليوريميائي الانحلالي HUS في 10% من الحالات , يسبق الإسهال المائي في حالات التناذر اليوريميائي الانحلالي البراز المدمى عيانياً , من الوصفي وجود المغص البطني مع حمى خفيفة أو بدونها. يعتبر اللحم الغير مطبوخ بشكل جيد هو المصدر الأكثر شيوعاً للتفشيات , يجب أن تطلب فحوصات نوعية في حال الشك بالعصيات الكولونية المترفة H7:0157 . قد تترافق العصيات المنحنية واليرسينيا مع سير مديد الإسهال .

4- الاسهال بعد اعطاء الطفل المضاد الحيوي : يجب الأخذ بعين الاعتبار الخمج بالمطثية الصعبة عند تطور الإسهال أثناء المعالجة بالصادات والتي تستمر لعدة أسابيع . يمكن أن يتظاهر الخمج كمرض متوسط لشديد مع أو بدون اسهال مدمى عيانياً . مع ألم بطني , حمى , أو السمية الجهازية . يوضع التشخيص المحدد بواسطة الزرع أو إيجاد ذيفان المطثية الصعبة في البراز .

5- فيروس الروتا : يعتبر فيروس الروتا من فيروسات تصل الشتاء بشكل رئيسي والذي يصيب الرضع وصغار الأطفال في معظم الحالات يحدث الإقياء والإسهال فجأة بعد فترة حضانة 2-3 أيام , يدوم الإقياء بشكل عام من 1-2 يوماً , وتستمر خسارة البراز المائي والتي تستمر من 2-8 أيام . تحدث بشكل شائع الحمى ,من غير الشائع رؤية البراز المدمى عيانياً أو حتى إيجاد الدم الخفي .

6- طفيلي الجيارديا : ينجم داء الجيارديا (من الخمج الجيارديا - لامبليا ) غالباً من الطعام أو الماء الملوث  , ولكن يشيع الانتقال من شخص لآخر , خاصة في مراكز الرعاية اليومية وفي المؤسسات المزدحمة . يجب أن تعتبر كمسبب في الحالات الحادة من الإسهال , على الرغم من أنها تعتبر العامل الممرض المسبب الأشيع في حالات الإسهال المزمن (مائي , بدون دم أو مخاط ) مع فقد الوزن المرافق والألم البطني . قد تكون الأعراض متقطعة وقد تشتمل على حتى الإمساك . قد يكون من الصعب وضع التشخيص . تزداد حساسية فحص البراز لتحري البيوض والطفيليات مع زيادة عدد العينات . تكون حساسية فحص عينة واحدة حوالي 70% . إن اختبارات تحري المستضد أكثر حساسية ولكن سوف لن تساعد في تحديد الأوالي الأخرى . من الطرائق الأخرى الحساسة في التشخيص خزعة الأمعاء الدقيقة أو رشف محتويات العفج أو الصائم لأجل الفحص . يمكن الخفية أن تسبب الإسهال الحاد , والذي يكون كبير الكمية مائي مع تطبل ودعث وألم بطني ,ويدوم من 3-30 يوماً في المضيف الطبيعي . تسبب البوغيات مرضاً اسهالياً شديداً مزمناً في المرضى مضعفي المناعة . لقد ترافق مع التماس مع حيوانات المزرعة أو مع الماء الملوث , ولكن أيضاً ينتشر من خلال التماس - لشخص . يمكن أن يتم تحديد العضية في البراز , بالرغم من أن الخزعة المعوية قد تكون مطلوبة .

7- امراض خارج جهاز الهضم عند الرضع : يشير الإسهال الخلالي parenteral diarrhea الاسهال الذي يرافق الخمج خارج السبيل المعدي المعوي . يترافق الإسهال بشكل متكرر مع أخماج السبيل التنفسي العلوي , التهاب الأذن الوسطى , وأخماج السبيل البولي , الآلية غير واضحة .

8- التحسس من الحليب : قد يتظاهر عدم تحمل أو الأرجية لبروتين الصيغ (حليب البقر و / أو الصويا ) كالتهاب أمعاء دقيقة وكولون مع إسهال مدمى في الأيام القليلة الأولى للحياة . إن التحسن السريري من خلال تجربة الكازيين أو إعطاء صيغ من حلالات المصالة أو استبعاد حليب البقر من حمية الأم التي ترضع من الثدي قد يكون علاجياً وهذا ما يستبعد الحاجة للتقييم الأبعد . بعد عمر الستة أشهر فإن نفس السبب قد يتبدى باعتلال معوي مضيع للبروتين مع اسهال , دم خفي , ونقص ألبومين الدم .

2- سوء امتضاض السكاكر : تتوفر المتفاعلات التجارية clinitest وذلك للبحث عن الموارد المرجعة , يجب اختبار الـ PH من خلال ورقة النيترازين على عينة براز طازجة . إن الاختبار الإيجابي للمواد المرجعة أو في حال كان PH البراز <5.5 فهذا يقترح سوء امتصاص الكاربوهيدرات . يجب أن تكون مدركاً لتحذيرين:

    أ- إن الاختبار المجرى لكشف المواد المرجعة في البراز يكون حقيقياً فقط عندما يتم إطعام الطفل بكميات مناسبة من الكربوهيدرات ,

   ب- إن السكروز ليس سكراً مرجعاً ويجب أن يهضم  أو يتجزأ بالجراثيم لكي ينتج اختبار إيجابياً . إن إضافة حمض كلور الماء قبل التحليل سوف تعطي نفس النتيجة .

9- عوز اللاكتاز : يعتبر التهاب الأمعاء بعد الخمجي والذي يلي التهاب الأمعاء الحاد سبباً شائعاً للاسهال المديد . وتكون الأذية منخفضة الدرجة للمخاطية مسؤولة عن سوء الامتصاص . و يعتبر عوز اللاكتاز الثانوي , في الرضع الصغار , عاملاً مساهماً , في كبار الرضع فإن الحمية الغذايئة منخفضة الحريرات , عالية الكربوهيدرات  غالباً مسؤولة عن سوء الامتصاص المستمر .

10- مرض هيرشبرنج : تقريباً 10% من الأطفال بداء هيرشبرينج يطورون التهاب أمعاء دقيقة وكولون , العلامات المنذرة (الأعلام الحمر ) من خلال القصة هي تأخر تمرير العقلي , الإمساك السابق , تناذر دوان , والقصة العائلية الإيجابية . إن غياب البراز عند المس الشرجي والإفراغ المباشر للبراز بعد المس الشرجي تقترح التشخيص . إن الخزعة الماصة الشرجية والتي تبدي غياب الخلايا العقدية ضرورية لأجل وضع التشخيص .

11- الاسهال المزمن او المستمر : في حالة الإسهال المزمن يكون إيجاد الكريات البيض أو الدم الخفي مقترحاً أكثر لداء الأمعاء الالتهابي أكثر من كونه التهاب أمعاء جرثومي . إن التلوين يملون أسود السودان لتحري الدهون سوف يؤكد الإسهال الدهني ولكنه لا يخصص بشكل نوعي فيما إذا كان الشذوذ على مستوى الأمعاء , البنكرياس أو ذو منشأ صفراوي . العديد من مسببات الإسهال المزمن تبدي PH حمضية أو إيجابية اختبار المواد المرجعة والذي يتوافق مع بعض عناصر سوء امتصاص الكربوهيدرات .

13- مرض التليف الكيسي قي البنكرياس : يتصف الداء الكيسي الليفي ببراز متكرر كبير الكمية , ذي رائحة كريهة , دهني وليس بالطرح الكلاسيكي للبراز الإسهالي المائي . وعند ترافقه مع قصة أخماج تنفسية متكررة وفشل النمو , فيجب إجراء اختبار كلور العرق . يميل المرض لأن يتبدى لدى الرضع الأصغر من عمر 6 أشهر بفشل النمو , يكون الإسهال (الدهني ) أكثر شيوعاً لدى كبار الرضع والدارجين .

14- متلازمة شواشمان دياموند : إن نقص المعتدلات المزمن , القصور البنكرياسي، والقامة القصيرة كلها تميز تناذر شواشمان- دياموند.

15- يعتبر الإسهال الخلقي المضيع للكلور اضطراباخلقيا نادرا ويتم تشخيصه بإيجاد مستويات عالية شاذة من الكلور في البراز.

16- افتعال الاسهال من قبل الام او المربية : في حال توقع تناذر مونشاوسن بالوكالة أو سوء استخدام الملينات، فيجب تحديد فجوة الحلوليةلعينة براز طازجة:فجوة الحلولية= حلولية البراز- 2[صوديوم البراز+ بوتاسيوم البراز]. إن فجوة الحلولية الأكبر من 50ميللي أوسمول/ كغ في غياب المواد المرجعة(والتي تقترح سوء امتصاص الكربوهيدرات)يجب أن تثير الشك بسوء استخدام الملينات.

17- أسباب اخرى : في حال كان سبب الإسهال وفقد الوزن غير واضحين بعد التقديم المبدئي،فيجب إجراء استشارة اختصاصي بأمراض جهاز الهضم وذلك لإجراء التقييم الأبعد أو لتحري  الأسباب الأقل شيوعا (العيوب التشريحية، عيوب الامتصاص الخلقية، الاعتلالات المعوية الأخرى).خذ بالحسبان خمج السبيل البولي في حالات الإسهال المزمنة بالرغم من  أنه من الصعب جدا تمييزه كمسبب بوجود الإسهال الذي يشغل التفكير. يجب إجراء استشارة خاصة في أية حالة من الإسهال المديد، حتى في غياب فقد الوزن .

18- التحسس من القمح : إن الأذية المتواسطة بالمناعة للمعي الدقيق استجابة للغلوتين تحدث في الداء الزلاقي (الاعتلال المعوي بالتحسس للغلوتين).تتطور أعراض سوء الامتصاص وفشل النمو بعمر 6أشهر وحتى 3 سنوات، تتبع بداية الأعراض إضافة حبوب القمح (الحنطة،الشوفان،الشعير )للحمي. يعتبر الإسهال تظاهرة متأخرة غالبافي هذا الاضطراب، وقد تشمل التظاهرات أيضا فشل النمو ،القمة، تعجز الأصابع ، فقر الدم ،التوسع البطني،اللامبالاة، البراز الدهني المتكرر، والأعراض التي تقترح أعواز تغذوية نوعية. إن التقصي عن الأضداد  IgA وIgG المضادة للغليادين، وكذلك المضادة للشبكيات، والمضادة للإندوميزيوم هي اختبارات استقصائية حساسة. تعتبر الخزعة ضرورية لوضع التشخيص المحدد.

19- مرض كرون و التهاب القولون التقرحي : يعتبر الداء المعوي الالتهابي (داء كرون،التهاب الكولون القرحي)مهما في التشخيص التفريقي للاسهال المزمن لدى الأطفال في سن المدرسة. بالرغم من ندرته،  يمكن للداء المعوي الالتهابي أن يتواجد في صغار الأطفال. يعتبر التهاب الكولون القرحي أشيع من داء كرون في مجموعة الأطفال الدراجين. وتعتبر خسارة الوزن وتأخر النمو الأعراض الأساسية. تشمل الأعراض المعدية المعوية الإسهال،الألم البطني،البراز المدمى،المرض حول الشرج، وسوء الامتصاص. وقد تحدث التظاهرات خارج المعوية العديدة (الحمى، القرحات الفموية، التهاب العنبية، الطفح،الآلام المفصلية)يبدي التقييم المخبري عادة فقر الدم ،ارتفاع سرعة التثفل، كثرة الكريات البيض،وبعض الدرجة من نقص ألبومين الدم، كثرة الصفيحات، وارتفاع بروتينات الطور الحاد اعتمادا على شدة المرض. تساعد الدراسات الشعاعية(الرحضة الباريتية، السلسلة المعدية المعوية العلوية) في تحديد امتداد المرض. من الضروري إجراء تنظير الكولونات وأخذ خزعة لوضع التشخيص المحدد.

20- الإسهال المزمن اللانوعي أو اسهال الطفل الدارج : هو اضطراب محبط ولكنه سليم، ويصيب أغلب الأحيان الأطفال الذين يغذون بشكل طبيعي بين عمري 1-5 سنوات. نجد  لدى هؤلاء الأطفال براز رخو مائي، ذي رائحة كريهة حتى 6- 10 مرات يوميا،وغالبا مع وجود أجزاء الطعام. إن نموذج وقوام البراز قد تختلف بشكل واضح من يوم لآخر. في بعض الحالات يمكن أن يكون البراز طبيعي القوام صباحا ويصبح أرخى خلال كامل النهار. في بعض الحالات الأخرى يمكن للاسهال أن يتناوب مع فترات من الإمساك . إن النمو الطبيعي وغياب تمرير البراز في الليل يقترح التشخيص، يكون فحص البراز سلبيا عند تحري الدم، المخاط، وزيادة الدهون. سابقا، معظم هذه الحالات كانت ربما تعود للمأخوذ الزائد من عصير الفواكه. وحالما تمت معرفة دور عصير الفواكه بشكل متزايد ، فقد أصبح هذا الاضطراب يشخص بشكل أقل تواترا حاليا .

21- تتناقص مستويات اللاكتاز بشكل تدريجيبين سن 3-5 سنوات من العمر في الأطفال المصابين بعوز اللاكتاز البدئي أو الوراثي متأخر البدء. يحدث تزايد غير ملحوظ في أعراض سوء الامتصاص (النفخة، الألم البطني، البراز الرخو) بعد تناول الحليب . إن اختبار هيدروجين النفس بعد التحميل الفموي باللاكتوز يمكن أن يضع التشخيص،بالرغم من أن زوال الأعراض بعد استبعاد اللاكتوز يقترح المشكلة بقوة. يمكن أن يحدث عوز اللاكتاز الثانوي بعد الخمج في كبار الأطفال ولكنه لا يكون شائعا أو شديدا كما في صغار الأطفال .

22- القولون المتهيج : إن تناذر الأمعاء الهيوجة هو اضطراب معدي معوي وظيفي والذي يزداد التعرف عليه في كبار الأطفال والمراهقين. يخبر المرضى عن نمط متغير من الإسهال والإمساك ع ألم بطني، نفخة، الإحاح، الإحساس بعدم إكمال تفريغ البراز، أو تمرير المخاط .

23- الاسهال بسبب انحشار البراز القاسي في القولون : إن التلويث Soiling المرافق للإمساك المزمن(احتباس الغائط encopresis او سلس البراز او عدم استمساك الغائط)يمكن أن يوصف كاسهال من قبل الوالدين. إن القصة والمس الشرجي عادة يضع التشخيص السريع ..الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 1/8/2017