اسباب اليرقان عند الاطفال

سبب اصفرار الطفل المولود حديث الولادة

اسباب يرقان الرضع

اليرقان للاطفال

 Jaundice in children

إن اليرقان هو التلون الشاذ للجلد والأنسجة الأخرى باللون الأصفر, والناجم عن توضع مادة البيليروبين . تعود درجة اليرقان إلى المستوى المصلي للبيليروبين ولدرجة توضعه في الأنسجة الخارج وعائية . المصدر الأشيع للبيلروبين هو تحطم الخضاب . يجب تمييز اليرقان لدى الرضع الأكبر عمراً عن الكاروتينيميا , والتي هي عبارة التلون المنتشر للجلد باللون البرتقالي المصفر والناجم عن تناول كميات كبيرة من الأطعمة الحاوية على الكاروتين (جزر , اليقطين ) .

و فيما يلي اهم اسباب اليرقان عند الاطفال حديثي الولادة :

1- يرقان الطفل حديث الولادة : بالرغم من أن معظم حالات اليرقان الوليدي فيزيولوجية , من الضروري أخذ قصة مرضية بحذر و إجراء الفحص السريري بتأن وذلك لاستبعاد الاضطرابات الأكثر خطورة . يجب الاستفسار في قصة ما قبل الولادة وقصة الولادة عن المضاعفات التوليدية , الخمج الوالدي , الداء السكري , واستخدام الأدوية . يترافق استخدام الأوكسيتوسين أثناء الولادة مع زيادة خطورة تطور اليرقان . إن قصة الاستسقاء الأمينوسي تقترح الانسداد المعوي . إن الحالات الأخرى التي تسبب تأخر إفراغ العقي (داء هيرشبرنغ , الداء السكري الليفي )أيضاً سوف تساهم في فرط بيليروبين الدم . إن الخداج عبارة عن عامل خطورة لفرط بيليروبين الدم والذي غالباً ما يرافقه تأخر إدخال الأطعمة عن طريق الفم , التغذية الخلالية , وأذيات ما حول الولادة التي تعود لنقص الأكسجة والحماض . إن الإقياء , الوسن , ضعف الرضاعة , وفشل النمو تقترح أخطاء الاستقلاب الخلقية . يميل أطفال الإرضاع الولادي لأن نجد لديهم مستويات أعلى وأطول من ارتفاع بيليروبين المصل الغير مقترن . إن القصة العائلية لليرقان , فقر الدم , استئصال الطحال , أو استئصال المرارة تقترح اضطراب دم انحلالي موروث .

2- لا بد من إجراء استقصاء مفصل لدى الأطفال الذين لديهم فرط بيليروبين الدم المقترن , والذي يعرف كمستوى بيليروبين مقترن أعلى من 2.0 ملغ % أو القسم المقترن يشكل > 20% من مستوى البيلروبين الكلي . يجب أن يكون التقييم موجهاً لنفي الخمج , الاضطرابات الاستقلابية , الشذوذات التشريحية , وتناذرات الركود الصفراوي العائلية .

3- الانتان داخل الرحم : يتم اقتراح الخمج الخلقي في حال وجود تأخر النمو داحل الرحم , صغر الرأس , والشذوذات العينية (الساد ,التهاب المشيمة , والشبكية , الأمبريوتوكسون - قوس الجنين- الخلقي ) . قد تقترح السحنة الوصفية تناذرات قد تترافق مع بيليروبين الدم .

4- قد يعاني كل الولدان تقريباً من بعض الارتفاع في مستويات بيليروبين المصل والذي يعزى لضعف نضج الوظيفة الإطراحية الكبدية لديهم . إن الخوارزمية التي تورد المواصفات السريرية وقيم البيليروبين التي تتوافق مع فرط بيليروبين الدم السليم المحدد لنفسه , وكذلك اليرقان المرافق للإرضاع من الثدي و الذي هو عبارة عن حالة سليمة أخرى .

5- إن تواتر حدوث فرط بيليروبين الدم واليرقان- حيث أن ثلث كل الولادان يطورون اليرقان- قد سبب نشوء مصطلح ما يسمى باليرقان الفيزيولوجي. قد نجد مستويات أعلى من تلك الواردة (اليرقان الفيزيزلوجي المبالغ فيه)ولكن لابد من إجراء بعض التقييم لاستبعاد الاضطرابات الأكثر خطورة قبل وضع هذا التشخيص. توجد قيم عملية تم قبولها من قبل الــ AAP لتدبير فرط بيليروبين الدم لدى الوالدان الأصحاء

6- نجد لدى الرضع الذين يرضعمون من الثدي مستويات بيليروبين أعلى بشكل ملحوظ من تلك التي نجدها لدى الضع الذين يغذون بالحليب الصنعي- الصيغ- في أول من  خمس أيام من الحيات يصف يرقان الإرضاع من الثدي أو الإرضاع من الوالدي breast-feeding اليرقان الذي يحدث في الأسبوع الأول للحياة لدى الذين يرضعون من الثدي ولا  يطلب استقصاء أبعد عندما يكون مستوى البيليروبين < 15ملغ%.

7- تنافر الزمر الدموية : يحدث الداء الانحلالي الأسيوي المناعي عندما تعبر الأضداد الوالدية المضادة للكريات الحمر الجنينية المشيمة وتسبب تحطيم الكريات الحمر الجنينية. إن تنافر عامل الريزوس Rh يسبب داء أكثر شدة في الحمول التالية. إن تنافر ABO يسبب انحلال أقل شدة. نجد لدى الرضع أحيانا في المجموعة الأخيرة تفاعل كومبس مباشر سلبي أو  إيجابي ضعيف ولكن تفاعل كومبس اللامباشر يكون إيجابيا .

8- يرقان حليب الام : يحدث يرقان حليب الثدي Breast milk بعد   الأسبوع الأول للحياة. قد يكون الطفل الرضيع السليم الذي يرضع من الثدي والذي لديه فرط بيليروبين الدم اللامباشر،خضاب طبيعي، تعداد شبكيات طبيعي،لطاخة دموية طبيعية، تفاعل كومبس سلبي،ولا توجد شذوذات أخرى في الفحص الفيزيائي لديه معرضا ليرقان الإرضاع الوالدي أو يرقان حليب الثدي. تقريبا ثلث الرضع الأصحاء الذين يضعون من الثدي سنجد لديهم يرقانا يستمر لما بعد الأسبوعين من العمر.

9- يرقان المولود بسبب انسداد الامعاء : إن أية حالة تسبب اتنسداد أو تأخر إفراغ العقي (داء هيرشيرينغ،تناذر السدادة العقوية)سوف تزيد من الدارة المعوية الكبدية للبيليروبين وهذا يساهم في تطور فرط البيليروبين الدم اللامباشر واليرقان.

10- فشل الدرق الولادي : قد يكون فرط بيليروبين الدم اللامباشر هو التظاهرة السريرية الأبكر لقصور الدرق الولادي. يعتبر قصور النخامي أيضا سببا لذلك .

11- الادوية و السموم : من الأمثلة على الأدوية والسموم التي قد تساهم في فرط بيليروبين الدم اللامباشر الأوكسيتوسين،زيادة الفيتامين K لدى الخدج،بعض الصادات، والمنظفات الفينولية.

12- أمراض الدم الخلقية الوراثية : تشمل عيوب غشاء الكريات الحمر تكور الكريات الوراثي،داء كثرة الكريات الإهليليجية الوراثي، داء الكريات الكثيفة الطفلي pyknocytosis داء الكريات الفاغرة الوراثي، وداء كثرة تبكل الكريات الحموي الوراثي . 

و فيما يلي اهم اسباب اليرقان عند الاطفال الكبار و الرضع :

1- قم باستعراض القصة الطبية لدى الطفل الأكبر عمرا والذي تم استحضاره بشكوى اليرقان لأن العديد من الأمراض تترافق مع مضاعفات كبدية نوعية. تشمل الأمثلة الآيدز الداء الكيسي الليفي، الاضطرابات الدموية الانحلالية، اعتلالات الخضاب،والداء المعوي الالتهابي .يجب أخذ قصة السفر، قصة النشاط الجنسي،الوشم tattoos ، تعاطي الكحول والأدوية والتعرض المحتمل لتفشيات التهاب الكبد. إن القصة العائلية لليرقان، فقر الدم، مرض الكبد، استئصال الطحال، أو استئصال المرارة تقترح اضطرابا وراثيا.  يتوافق الكبد الصغير بالفحص مع اضطراب كبدي مزمن(التهاب كبد أو تشمع). إن الكبد الضخم والمؤلم يقترح التهاب الكبد الحاد أو قصور القلب الاحتقاني. تحدث الضخامة الطحالية في الاضطرابات الانحلالية الدموية وفي بعض الاضطرابات الورمية. إن الموجودات العصبية مثل الرعاش، عدم تناسق الحركات الدقيقة المشية الخرقاء، والحركات الرقصية الشكل تقترح داء ويلسون. وقد يبدي فحص العين حلقات كايزر- فلاشر(داء ويلسون)أو القوس الخلفي- الأمبريوتكسون-(متلازمة آلاجيل)قد لا يكون من  الضروري إجراء استقصاء خاص لليرقان في حال كان المرض الذي يقف وراءه واضحا كقصور القلب الاحتقاني أو انتان الدم. 

2- أمراض الدم الانحلالية : غالبا ما نجد في فاقات الدم الانحلالية المناعة الذاتية اختبار كومبس المباشر أو اللامباشر إيجابيا أو نجد تشكل اللفافات في اللطاخة. تترافق الميكوبلازما الرئوية،فيروس إيشتاين بار والاضطربات التكاثرية اللمفاوية مع تواجد الأضداد الباردة معظم حالات فقر الدم الانحلالي التي تترافق مع الأضداد الحارة تكون مجهولة السبب.الأسباب الأخرى تشمل الاضطرابات التكاثرية اللمفاوية الذئبة الحمامية الجهازية، أو العوز المناعي.

3- تخرب الكريات الحمر الزائد : قد تحدث الأذية الميكانيكية والتي تسبب انحلال الدم بالتجزؤ في الاضطربات الجهازية مثل التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC ،فرفرية نقص الصفيحات الخثرية، أو التناذر اليوريميائي الانحلالي،يمكن للأكسجة الغشائية خارج الجسم ECMO، صمامات القلب الصنعية،والحروق التي تسبب انحلال الدم بآلية ميكانيكية.

4- أمراض الكبد : إن مستويات الألبومين تعكس الوظيفة التصنعية للكبد ويمكن أن تساعد في تفريق المرض الحاد عن اضطراب الكبد المزمن . أفضل اختبار للحكم على الوظيفة الكبدية هو زمن البروترومبين PT ويمكن أن يكون غير طبيعي في اضطرابات الخلية الكبدية أو اضطرابات الركود الصفراوي (سوء الامتصاص ) . في المجموعة الأخيرة سوف يتحسن الـ PT بعد الإعطاء الخلالي لجرعة من الفيتامين K . إن ارتفاع مستوى غاما - غلوتاميل ترانسفيراز GGT ) نوعي لاضطرابات الطريق الصفراوي الانسدادية . يعكس نقص سكر الدم أذية الخلية الكبدية , ويشير لمرض أكثر شدة ويستدعي الاستقصاء العاجل .

5- داء ويلسون :  و هو عبارة عن اضطراب وراثي جسمي مقهور في استقلاب النحاس , في فترة المراهقة أو ما قبل المراهقة . يمكن أن يتظاهر كمرض كبدي حاد ,أعراض عصبية (عسرة الكلام , الخرق , الرعاش ) أو كلاهما . تعكس حلقات كايزر فلايشر في القرنية توضع النحاس وتعتبر وصفية للمرض . يكون التشخيص  بإيجاد المستويات المصلية المنخفضة للسيرولوبلازمين , والطرح البولي المرتفع للنحاس وارتفاع مستوى النحاس الكبدي في الخزعة الكبدية .

6- الأدوية  : حيث التي يمكن أن تسبب فرط بيليروبين الدم في الأطفال الأكبر عمراً تشمل الصادات (الأريتروميسين , التتراسكلين ) , مضادات الاختلاج (الفالبروات , الفنتوئين) , الأسيتامينوفين , الأسبرين , الكحول, الكلوروبرومازين , الهرمونات (الأستروجين , الأندروجينات ) , الإيزونيازيد , البيمولين , ومضادات الأورام . كذلك الأطفال الموضوعين على التغذية الوريدية الكاملة يكونون في خطر من فرط بيليروبين الدم .

7- التهابات الكبد : قد يحدث التهاب الكبد المناعي الذاتي بشكل حاد (دعث ,قمه , غثيان , إقياء ,يرقان ) أو يراجع مع مرض كبدي مزمن . قد نجد بعض المشاكل المناعية الذاتية الأخرى(التهاب المفاصل , التهاب الدرق , التهاب الأوعية , التهاب الكلية , الداء السكري , أو الداء المعوي الإلتهابي ) . يبدي التقييم المخبري ارتفاع مستويات ناقلات الأمين , فرط بيليروبين الدم معتدل الشدة , فرط غاما غلوبلين الدم , والأضداد الذاتية (مضادات الأكتين , مضادات ميكروسومات كبدية كلوية , مضادات المسضد الكبدي الغير منحل , الأضداد المضادة للنوى ) . يتوجب إجراء خزعة كبدية لوضع التشخيص . ..الدكتور رضوان غزال - مصدر المعلومات :pediatric making decision 2011 - آخر تحديث 1/8/2017